Solicitud Seguracyber

Solicitud de Póliza Seguracyber

PROFESION

TOMADOR DEL SEGURO

N.I.F./C.I.F.

NOMBRE / RAZON SOCIAL

CARGO

DOMICILIO

C.POSTAL

POBLACION

PROVINCIA

MÓVIL

MAIL

Nº COLEGIADO

COLEGIO AL QUE PERTENECE

DATOS DE COBRO

TITULAR DE LA CUENTA

IBAN

DATOS DEL SEGURO

EFECTO DEL SEGURO

TIPO PERSONA

FACTURACION

100.000,00 €

250.000,00 €

500.000,00 €

€0 - €100.000

265,38 €

408,68 €

488,29 €

€100.001 - €500.000

350,30 €

522,26 €

615,67 €

€Por encima de 500.000€

a referir

a referir

a referir

DECLARACION DEL ASEGURADO

1. El Asegurado declara que no almacena o recoge datos personales relacionados a pagos realizados a través de crédito/debito

SI

NO

2. Que el número de datos personales recogido o almacenados es inferior a 50.000.

3. El Asegurado declara que los datos personales guardados en dispositivos portátiles (USB, Ordenador Portátil, Tablet), están protegidos a través de cifrado/encriptación en todo momento.

Nota: No están cubiertas las reclamaciones o pérdidas derivadas o resultante de cualquier robo de, pérdida de o separación con, cualquier aparato informático portátil que contienen datos en formato electrónico, a menos que los datos almacenados en este aparato estén encriptados/cifrados.

4. El Asegurado declara que, después de haber hecho una investigación interna, no almacena/tramita/recoge datos de ciudadanos de Estados Unidos

5. El Asegurado declara que no publica material controvertido, difamatorio o ilegal que pueda vulnerar la privacidad de terceros a través de internet;

6. El Asegurado mantiene y actualiza regularmente copias de seguridad, y procesos de recuperación de datos

7. El Asegurado declara que ha dado de alta y mantiene en la Agencia de española de protección de datos, el registro de sus correspondientes ficheros de datos

8. El asegurado forma regularmente a su personal en cuanto al tratamiento de datos personales conforme a la legislación;

9. El asegurado requiere la identificación y autentificación de los usuarios para el acceso a los sistemas de información.

10. En caso de externalizar sus redes, sistemas informáticos o funciones de seguridad de lainformación, el Asegurado solicita al proveedor el cumplimiento con las políticas de seguridad y protección de datos?

SINIESTROS Y CIRCUNSTANCIAS

1. ¿Ha recibido alguna vez el Solicitante alguna perdida o reclamación alegando invasión de, o daño a la privacidad, robo de identidad, robo de información, Violación de las Medidas de Seguridad, violación de los derechos de autor u alguna otra violación, o ha sido requerido para que notifique a alguna persona física que su información privada ha sido revelada, ya sea de manera real o presunta?

SI

NO

En caso afirmativo, por favor, facilite detalles de cada Reclamación, alegación o incidencia, incluyendo los costes, pérdidas o daños incurridos o pagados y cualquier cantidad pagada bajo cualquier póliza:

2. ¿Ha estado el Solicitante sujeto a alguna acción o investigación gubernamental en relación con una presunta violación de una ley o normativa de privacidad?

SI

NO

En caso afirmativo, por favor, facilite detalles de cualquier de dichas acciones o investigaciones:

3. ¿Ha experimentado el Solicitante alguna vez una Amenaza de Extorsión en relación con sus Sistemas Informáticos?

SI

NO

En caso afirmativo, por favor, facilite detalles:

4. ¿En los últimos tres (3) años, ha notificado el Solicitante a sus clientes alguna Violación de las Medidas de Seguridad o incidencia como consecuencia de una Norma de Notificación de Incidencias?

SI

NO

5. ¿Tiene el Solicitante o algún administrador, directivo, empleado u otro Asegurado conocimiento o información de alguna circunstancia, situación, evento u operación pasada que pueda dar lugar a una Reclamación bajo la Póliza?

SI

NO

En caso afirmativo, por favor, facilite detalles:

La aceptación del riesgo quedará supeditada al estudio de la aseguradora:

I. En caso de respuesta negativa a cualquiera de las preguntas de la "declaración del Asegurado".

II. En caso de aquellos riesgos con siniestros o circunstancias.

III. De la información recogida en la presente solicitud debidamente cumplimentada, firmada y fechada.

IV. En caso de no existir convenio con el colegio profesional informado.

PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

El Asegurado declara que dicha información es cierta.

Asimismo y de conformidad con la normativa legal sobre protección de datos de carácter personal, el asegurado consiente expresamente en que todos los datos personales relativos al Tomador y demás personas incluidas en esta solicitud sean incorporados a ficheros, titularidad de JURADO MATA siendo su finalidad la de servir a las actividades propias de esta correduría, la efectividad de las relaciones contractuales y el envío de publicidad y ofertas comerciales de la empresa y terceros con los que establezca vínculos de colaboración.

Asimismo, el asegurado autoriza expresamente la cesión de dichos datos a empresas del Grupo Milenio y entidades relacionadas con productos y servicios financieros, de seguros, para el envío de información comercial de las mismas. También le facultan para ceder esta información a cualquier persona o entidad relacionados con la actividad de la empresa con la que establezca acuerdos de prestación de servicios para el cumplimiento de fines directamente relacionados con la actividad de JURADO MATA y para tratamiento de datos.

Los derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación de estos datos previstos en la mencionada legislación, pueden ser ejercitados en la sede de la entidad, C/ San Vicente Ferrer, 8 bajo, 18005 Granada, Departamento de Atención al Cliente.

He leído y acepto el Aviso Legal

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